Rintasyöpä

Rintasyöpä on naisten yleisin syöpäsairaus Suomessa. Noin joka kahdeksas nainen sairastuu rintasyöpään jossakin elämänsä vaiheessa. Vuosittain rintasyöpään sairastuu noin 5 000 naista. Rintasyöpä yleistyy tuntuvasti 45. ikävuoden jälkeen. Potilaat ovat taudin toteamishetkellä keskimäärin 60-vuotiaita. Sairastuminen alle 30-vuotiaana on harvinaista.  Myös mies voi sairastua rintasyöpään. Vuosittain rintasyöpään sairastuu noin 30 miestä.

Rintasyövän riskitekijät ovat usein hormonaalisia, ja monet niistä liittyvät naisen normaaliin elämänkaareen. Riskiä sairastua rintasyöpään suurentavat jonkin verran varhainen kuukautisten alkamisikä, myöhään alkaneet vaihdevuodet, lapsettomuus ja myöhäinen ensisynnytys. Myös pitkäaikainen yhdistelmähormonikorvaushoito, lihavuus, ionisoiva säteily tai runsas alkoholinkäyttö voivat suurentaa rintasyöpäriskiä. Toisinaan sairastumisriskiä lisää perinnöllinen alttius. Yksittäisen syöpägeenin virhe on sairastumisen taustalla arviolta 5-10 %:ssa tapauksista. Osa rintasyövistä kehittyy kuitenkin sattumalta, ilman tunnistettuja riskitekijöitä. 

Oireet

Tavallisin rintasyövän oire on kivuton kyhmy rinnassa. Rinnassa voi olla ihomuutoksia, kuten ihottumaa, tulehdusmaista punoitusta tai ihon tai nännin vetäytymistä. Joissakin tapauksissa ensioire voi olla kirkas tai verinen erite nännistä. Rinnan koko voi myös muuttua tai rinnassa voi tuntua epämääräistä pistelyä tai kipua.

Seulontamammografioiden ansiosta merkittävä osa rintasyövistä löytyy varhaisessa vaiheessa, ennen kuin syöpä on ehtinyt aiheuttaa oireita. Suomessa 50-69-vuotiaat naiset saavat kutsun mammografiatutkimukseen eli rintojen röntgenkuvaukseen kahden vuoden välein. Rintojen omatarkkailu voi myös edesauttaa mahdollisten muutosten havaitsemista. 

Diagnoosiin käytettävät tutkimukset

Kliiniseen tutkimukseen kuuluvat rintojen ulkoinen tarkastaminen sekä rintojen, kainaloiden ja soliskuoppien tunnustelu käsin. Kuvantamistutkimuksena käytetään mammografiaa, jota täydennetään usein vielä kaiku- eli ultraäänitutkimuksella. Ultraäänellä voidaan myös ohjata neulanäytteen ottoa ja kasvainalueen merkintää leikkausta varten. Vasta neulanäyte varmistaa, onko kyseessä hyvänlaatuinen vai pahanlaatuinen muutos. Joissakin tilanteissa voidaan käyttää yllä mainittujen lisäksi rintojen magneettikuvausta.

Patologin osuus rintasyövän diagnostiikassa on erittäin tärkeä, sillä rintasyöpädiagnoosi perustuu patologin tekemään kudostutkimukseen. Patologille kuuluu myös syövän tyypitys, erilaistumisasteen määritys, paikallisen leviämisen arviointi leikkauksessa otettavista kainalon imusolmukenäytteistä sekä kasvainsolukon erityispiirteiden, kuten hormonireseptoreiden (estrogeeni- ja progesteronireseptorit) ja HER2-tekijän määritys. Kaikki nämä yhdessä antavat tietoa kasvaimen biologisesta luonteesta ja auttavat hoidon suunnittelussa.

Levinneisyystutkimuksia tehdään alkuvaiheessa potilaille, joilla syövän leviämisriski muualle elimistöön on suurentunut. Levinneisyystutkimuksiin kuuluvat luuston isotooppikartoitus, vatsan alueen ultraäänitutkimus ja keuhkokuva. Vaihtoehtoisesti voidaan tehdä koko vartalon tietokonekerroskuvaus (niin kutsuttu TT tai CT).

Hoito

Rintasyöpään sairastuneen hoito suunnitellaan aina yksilöllisesti. Potilaskohtaisten tekijöiden lisäksi hoitosuunnitelmaan vaikuttavat keskeisesti syövän levinneisyys ja kasvaimen erityispiirteiden huomioiminen. Hoitosuunnitelma laaditaan usein moniammatillisessa lääkäriryhmässä, joka huomioi myös potilaan omat toiveet. 

Paikallisen rintasyövän hoito

Leikkaushoito

Paikallisen rintasyövän hoito alkaa tavallisesti leikkauksella, jonka tarkoituksena on poistaa kasvain tai kasvaimet kokonaan. Leikkaus voi olla joko rinnan säästävä leikkaus (rinnan osapoisto) tai mastektomia (koko rinnan poisto). Säästävä leikkaus sädehoitoon yhdistettynä on ennusteen kannalta yhtä hyvä vaihtoehto kuin mastektomia. Säästävä leikkaus tehdään potilaan sitä toivoessa, ellei tälle ole estettä. Säästävän leikkauksen mahdollisuuteen vaikuttavat mm. kasvaimen sijainti ja koko. Silloin kun päädytään koko rinnan poistoon, voidaan harkita välitöntä leikkauksen yhteydessä tehtävää rinnan korjausleikkausta (rinnan rekonstruktio). Rinnan korjausleikkaus voidaan tehdä myöhemminkin.

Rintasyöpäleikkauksen yhteydessä tehdään myös nk. vartijaimusolmuketutkimus. Vartijaimusolmukkeet ovat ensimmäisiä imusolmukkeita, joihin imuneste ja sen mukana mahdolliset kasvaimesta irronneet syöpäsolut kulkeutuvat. Jos leikkauksen aikana tutkituista vartijaimusolmukkeista löydetään rintasyövän etäpesäkkeitä, ne poistetaan. Kainalon alueelle voidaan antaa lisäksi sädehoitoa. Kaikkien kainaloimusolmukkeiden poistoa (nk. kainaloevakuaatiota) harkitaan tapauskohtaisesti, ja tähän päädytään esimerkiksi silloin, jos kainalon imusolmukkeissa on todettu etäpesäkkeitä jo ennen leikkausta. 

Sädehoito

Leikkauksen jälkeisellä sädehoidolla pyritään tuhoamaan mahdollisesti jäljelle jääneet syöpäsolut leikkausalueelta tai sen läheisyydestä. Sädehoitoa annetaan yleensä aina rinnan säästävän leikkauksen jälkeen. Mastektomian jälkeen sädehoito kuuluu yleensä hoitosuunnitelmaan, jos kasvain kasvaa suoraan ihoon tai jos kainalon imusolmukkeissa on todettu etäpesäkkeitä. Useimmiten sädehoito annetaan säästävän leikkauksen jälkeen koko rinnan alueelle ja mastektomian jälkeen rintakehän alueelle. Tarvittaessa hoidetaan myös kainalon imusolmukealueet.  Jos hoitosuunnitelmaan sisältyy leikkaushoidon jälkeen myös solunsalpaajahoito (sytostaattihoito), annetaan sädehoito yleensä solunsalpaajahoidon jälkeen.  Sädehoitotekniikat ovat monipuolistuneet viime vuosina. Yleensä rinnan alueen sädehoitoa annetaan pieninä annoksina perättäisinä arkipäivinä, tavallisesti muutaman viikon ajan.

Lääkehoito

Leikkaushoidon sijaan rintasyövän hoito voidaan aloittaa myös nk. neoadjuvanttihoidolla eli ennen leikkausta annettavalla lääkehoidolla. Lääkehoidon tarkoitus voi olla tällöin mm. pienentää kasvainta siinä määrin, että rinnan säästävä leikkaus olisi mahdollinen. Neoadjuvanttihoito on jossain määrin yleistynyt viime vuosina, kun lääkehoitovaihtoehtojen määrä on kasvanut. Tyypillisesti neoadjuvanttihoito toteutetaan solunsalpaajahoidolla tai, jos kyseessä on HER2-positiivinen rintasyöpä, solunsalpaajahoidon ja HER2-tekijään kohdennetun hoidon (anti-HER2-hoidon) yhdistelmällä. Hormonireseptoripositiivisen kasvaimen neoadjuvanttihoito voidaan toteuttaa myös hormonaalisella syöpähoidolla.       

Leikkauksen jälkeen annettavaa lääkehoitoa kutsutaan liitännäislääkehoidoksi eli adjuvanttihoidoksi. Liitännäishoidon tarvetta arvioidaan rintasyövän yksilölliseen uusiutumisriskiin perustuen. Liitännäishoidon tarkoituksena on tuhota elimistöön mahdollisesti leikkaushoidosta huolimatta jääneet syöpäsolut. Hoidon tavoitteena on siten pienentää rintasyövän uusiutumisriskiä ja näin parantaa rintasyöpään sairastuneen ennustetta. Liitännäishoito pyritään aloittamaan 4-6 viikon kuluttua leikkauksesta.

Liitännäishoito valitaan kasvaimen levinneisyyden ja biologisen luonteen mukaan kullekin potilaalle yksilöllisesti. Biologisella luonteella tarkoitetaan tässä yhteydessä erityisesti sitä, ilmentääkö syöpä hormonireseptoreita tai poikkeavassa määrin nk. HER2-reseptoreita, ja mikä on syöpäsolujen jakautumisnopeus. Liitännäislääkehoitoja ovat solunsalpaajat, hormonaaliset syöpähoidot sekä HER2-lääkehoito. 

Solunsalpaajat eli sytostaatit tuhoavat syöpäsoluja. Niitä annostellaan joko infuusiona ("tiputuksena") laskimoon tai tabletteina suun kautta. Liitännäissolunsalpaajahoito käsittää tavallisimmin 6-8 hoitojaksoa kolmen viikon välein. Hoidot usein rasittavat potilasta ja vaativat tarkkaa seurantaa. Solunsalpaajahoito annetaan yleensä ennen sädehoitoa.

Jos rinnan kasvaimesta otettu näyte on todettu HER2-positiiviseksi eli HER2-reseptoreita esiintyy syöpäsoluissa tavallista enemmän, voidaan liitännäissolunsalpaajahoidon yhteydessä käyttää myös HER2-proteiinia vastaan kohdistettua infuusiona annettavaa vasta-ainehoitoa tai suun kautta otettavaa lääkehoitoa (anti-HER2-hoito). Hoito kestää useimmiten vuoden ajan.

Hormonireseptoripositiivisen rintasyövän liitännäishoitona käytetään hormonaalista syöpähoitoa, jonka tarkoitus on estää tällaisen syöpäkasvaimen kasvua ylläpitävän estrogeenihormonin vaikutuksia. Hormonaalisia syöpähoitoja ovat nk. antiestrogeenit ja aromataasinestäjät, ja näitä annostellaan suun kautta. Antiestrogeenihoitoa voidaan käyttää potilaan iästä riippumatta. Ennen aromataasinestäjähoidon aloitusta on tarvittaessa huolehdittava munasarjojen toiminnan estosta esim. lääkkeellisesti.  

Hormonaalisen liitännäishoidon kesto on yleensä vähintään viisi vuotta. Mikäli liitännäishoitosuunnitelmaan sisältyy myös solunsalpaajahoito, aloitetaan hormonaalinen syöpähoito vasta solunsalpaajahoidon päätyttyä. Myös nk. kohdennetulla lääkehoidolla voi olla rooli osana hormonaalista syöpähoitoa.

Hoitava lääkäri, ja usein moniammatillinen ryhmä lääkäreitä, arvioi yksilöllisesti kullekin potilaalle parhaiten soveltuvan hoidon odotettavissa olevien hyötyjen ja haittavaikutusten perusteella. 

Uusiutuneen rintasyövän hoito

Hyvästä hoidosta huolimatta osa rintasyövistä uusiutuu. Useimmiten uusiutuma todetaan viiden vuoden kuluessa ensimmäisen rintasyövän hoidosta. Rintasyöpä saattaa kuitenkin uusiutua vielä pitkänkin ajan kuluttua, jopa yli 20 vuotta alkuperäisen kasvaimen poiston jälkeen. Rintasyöpä voi uusiutua joko paikallisesti (rinnassa tai kainalon imusolmukkeissa) tai muualle kehoon levinneenä. 

Paikallisesti uusiutunut rintasyöpä voidaan jälleen pyrkiä poistamaan leikkaushoidolla. Jos aiemmin todettu rintasyöpä oli poistettu säästävällä leikkauksella, paikallisesti uusiutunut rintasyöpä hoidetaan yleensä koko rinnan poistolla. Leikkaukseen voidaan myös yhdistää sädehoito. Lääkehoidon tarpeellisuus arvioidaan tapauskohtaisesti.

Levinneen rintasyövän hoito

Levinnyt rintasyöpä tarkoittaa, että rinnan kasvain on lähettänyt etäpesäkkeitä eli metastaaseja muualle kehoon. Rintasyövän etäpesäkkeet ilmestyvät yleisimmin luustoon, keuhkoihin, maksaan tai imusolmukkeisiin ja iholle, joskus myös aivoihin. Alun perin paikallisina todetuista rintasyövistä noin viidesosa uusiutuu muualle kehoon levinneenä. Noin 5–10 prosentilla rintasyöpään sairastuneista havaitaan etäpesäkkeitä jo sillä hetkellä, kun rintasyöpä todetaan ensimmäisen kerran.  

Myös levinneen rintasyövän hoito suunnitellaan aina yksilöllisesti. Hoitoja puntaroidessa huomioidaan syövän levinneisyyden lisäksi mm. kasvaimen biologinen luonne, mahdolliset aiemmat hoidot ja niistä saadut hyödyt sekä potilaskohtaiset seikat, kuten potilaan yleiskunto, muut sairaudet ja lääkitys. 

Levinnyttä rintasyöpää hoidetaan pääasiassa lääkehoidoilla. Hyvin usein hoitosuunnitelmaan sisältyy myös sädehoitoa ja joskus voidaan tarvita leikkaushoitoa. Valittua lääkehoitoa jatketaan yleensä niin kauan kuin hoitovaste säilyy. Ajan myötä syöpäsolut muodostavat kuitenkin resistenssin valitulle hoidolle eli hoito lakkaa tehoamasta. Siinä vaiheessa, kun rintasyöpä etenee ensisijaisesta lääkehoidosta huolimatta, vaihdetaan tilalle jokin toinen lääkehoito. Tyypillisesti eri hoitovaihtoehtoja vuorotellaan, aina sen hetkinen tilanne huomioiden. Kuitenkin niin, että sairauden edetessä pyritään yleisesti valitsemaan hoito, jota potilas ei vielä siihen mennessä ole saanut.

Lääkehoito

Hormonireseptoripositiivinen rintasyöpä, jonka kasvua ylläpitää naisen elimistössä luontaisesti esiintyvä estrogeenihormoni, on yleisin rintasyövän alatyyppi. Hormonireseptoripositiivista levinnyttä rintasyöpää voidaan hoitaa hormonaalisella syöpähoidolla, nk. kohdennetulla hoidolla tai solunsalpaajahoidolla.

Ensisijainen hoito on hormonaalinen syöpähoito tai sen ja CDK4,6-estäjähoidon yhdistelmä – ellei syöpä ole edennyt nopeasti tai potilaalla ole välittömästi henkeä uhkaavia etäpesäkkeitä. Hormonaalinen syöpähoito on yleisimmin joko antiestrogeeni tai aromataasinestäjä, ja sen tarkoituksena on estää rintasyövän kasvua edistävän estrogeenihormonin vaikutuksia. CDK4,6-estäjähoito on suunniteltu estämään CDK4- ja CDK6-proteiinien toimintaa ja siten syöpäsolujen jakautumista. CDK4,6-estäjähoitoa voidaan kutsua kohdennetuksi hoidoksi, sillä se estää edellä mainittujen, rintasyövän kasvun kannalta keskeisten, proteiinien toimintaa. Myös hormonaalista hoitoa voidaan kutsua kohdennetuksi hoidoksi, tai täsmälääkehoidoksi, sillä se estää vain hormonipositiivisen rintasyövän kasvua. Solunsalpaajahoitoa harkitaan erityisesti tilanteissa, joissa etäpesäkkeitä todetaan laajalti, ja syöpä etenee hyvin nopeasti. Niin kutsuttu mTOR-estäjähoito on yksi esimerkki kohdennetusta hoidosta, jota voidaan harkita myöhemmissä hoitolinjoissa. Jos kasvaimesta todetaan PI3CA-geenin muutos, vaihtoehtona voi olla myös PI3K-estäjähoito. 

HER2-positiivisissa rintasyövissä HER2-proteiinia esiintyy tavanomaista enemmän, mikä edistää tällaisen syövän kasvua. Levinnyttä HER2-positiivista rintasyöpää hoidetaan siksi täsmälääkkeellä, joka estää HER2-proteiinin toimintaa. . HER2-täsmähoitoon yhdistetään usein solunsalpaajahoito, ja jos kyseessä on sekä HER2-positiivinen että hormonipositiivinen rintasyöpä, voidaan HER2-hoitoon yhdistää vaihtoehtoisesti hormonaalinen syöpähoito. 

Jos kasvaimessa ei ilmene estrogeeni- ja progesteronireseptoreita eikä HER2-proteiinia, sitä kutsutaan kolmoisnegatiiviseksi rintasyöväksi. Levinnyttä kolmoisnegatiivista rintasyöpää hoidetaan solunsalpaajilla, joita on useita eri vaihtoehtoja. Niitä voidaan käyttää joko yksittäin tai yhdistelminä. Myös solunsalpaajahoito voidaan vaihtaa toiseen, jos ensiksi valittu hoito ei tehoa toivotusti tai aiheuttaa haittavaikutuksia. Solunsalpaajahoidot rasittavat yleensä elimistöä, joten hoitojen hyödyt ja haitat punnitaan aina tarkoin. 

Jos kolmoisnegatiivinen rintasyöpä todetaan nk. PD-L1-positiiviseksi, voidaan PD-L1-proteiinin toimintaa estävä ja siten elimistön immuunipuolustusta edistävä lääke yhdistää solunsalpaajaan. 

Perinnöllisen BRCA-mutaatiopositiivisen rintasyövän hoitovaihtoehtoja ovat solunsalpaajahoito, hormonaalinen syöpähoito (hormonireseptoripositiivisessa rintasyövässä) sekä PARP-estäjähoito.

Rintasyövän hormonaaliseen hoitoon ja solunsalpaajahoitoon liitetään usein luustoetäpesäkkeiden hoito luustoon vaikuttavalla lääkityksellä. Tämä voi estää luustotapahtumia, kuten syövän aiheuttamia luunmurtumia, veren kalsiumpitoisuuden suurenemista ja luustokipuja. Levinneen rintasyövän hoidossa tärkeitä ovat myös erilaiset tukihoidot, kuten kivunhoito ja hyvän ravitsemustilan säilyttäminen yleisen hyvinvoinnin ja elämänlaadun ylläpitämiseksi.

Ennuste ja seuranta

Rintasyövän hoito ja eloonjäämisennuste Suomessa ovat maailmanlaajuisesti tarkasteltuna huippuluokkaa. Tämän katsotaan olevan rintasyövän kattavan seulonnan, varhaisen toteamisen ja tehokkaasti toteutetun hoidon ansiota. Tärkein ennusteeseen vaikuttava tekijä on rintasyövän havaitseminen mahdollisimman varhain. Yli 90 % paikalliseen rintasyöpään sairastuneista on elossa viiden vuoden kuluttua sairastumisesta (suhteellinen elossaololuku). Vaikka levinneeseen rintasyöpään ei ole parantavaa hoitoa, on hoitovaihtoehtoja useita ja näiden avulla voidaan lievittää sairauden aiheuttamia oireita sekä pidentää elinaikaa ja ylläpitää hyvää elämänlaatua.

Rintasyöpään sairastuneita seurataan säännöllisesti, ja näin myös hoitojen mahdollisesti aiheuttamiin haittavaikutuksiin voidaan puuttua varhaisessa vaiheessa. Sairastuneen tarvitsemaa tukea, myös arjen sujuvoittamiseksi, voi saada useilta eri alojen terveydenhuollon ammattilaisilta. Viime vuosina käyttöön otetut erilaiset mobiiliteknologian sovellukset voivat toimia lisätukena.